Drakonas mirė, tegyvuoja drakonas!

Drakonas mirė, tegyvuoja drakonas!

Lietuvos sveikatos sistema išties labai saugi – per dešimtmečius ji išugdė efektyvų apsaugos nuo galimų išorinių sukrėtimų mechanizmą, kurio negali įveikti nė vienas ministras. Bet kuris šį postą užėmęs politikas, net ir didžiausias reformatorius, galiausiai tampa nuoširdžiu jos sergėtoju.

 

Rimantė Šalaševičiūtė Sveikatos apsaugos ministerijai vadovavo kiek ilgiau nei pusantrų metų. Per tą laiką sveikatos sistemos nepasiekė net menkiausi reformų vėjai. Priešingai, ši politikė vertinta kaip patikima, galinti stabilizuoti padėtį ir nuslopinti savo pirmtako Vytenio Andriukaičio sukeltas bangas.

Vilniaus universiteto profesorius psichiatras Dainius Pūras pripažįsta, kad R. Šalaševičiūtė niekuo ypatingu neišsiskyrė iš kitų buvusių ministrų: „Tie, kurie galbūt laukė, kad ji, būdama ne medikė, nebepataikaus specializuotoms vadinamosioms elitinėms biomedicinos sritims ir atsigręš į „minkštąsias“ sritis, kurios niekaip nesulaukia plėtros proveržio (prevencinė ir socialinė medicina, pirminė sveikatos priežiūra, vaikų ir suaugusiųjų psichikos sveikatos priežiūra), matyt, turėjo per daug lūkesčių. R. Šalaševičiūtė buvo žinoma kaip ryžtinga vaiko teisių kontrolierė. Ji puikiai žinojo, kokios didelės spragos, pavyzdžiui, tam tikrose vaikų sveikatos apsaugos srityse, taip pat kad tų sričių plėtrai reikia pagaliau duoti žalią šviesą. Labai daug reikalingų paslaugų Lietuvoje niekaip nepradedamos plėtoti, nes tos sritys nesusijusios su brangiausiomis biomedicinos technologijomis. Tačiau netrukus paaiškėjo, kad ministrė renkasi tą patį kelią kaip ir dauguma prieš ją buvusių. Ji sutiko būti globojama tų pačių įtakingų medicinos interesų grupių.“

Jei vyrauja toks bejėgiškumas, galima kelti klausimą, ar apskritai reikalinga tokia Sveikatos apsaugos ministerija ir įkaitais sutinkantys būti ministrai?

Pasak D. Pūro, vieša paslaptis, kad sveikatos apsaugos ministrų darbotvarkę ir sprendimus smarkiai lemia interesų grupės, atstovaujančios didžiausioms ligoninėms ar klinikoms, tam tikroms specializuotoms medicinos sritims, kurių perteklinė plėtra jau ir taip yra stipriai sutrikdžiusi Lietuvos sveikatos sistemos veiksmingumą bei skaidrumą.

Viena didžiausių sveikatos apsaugos bėdų, neleidžiančių ištrūkti iš inercijos, – įsitvirtinęs mitas, kad nieko esą neįmanoma pakeisti. Net politikai, savo programose ar kalbose deklaruojantys siekius iš esmės spręsti sveikatos sistemos problemas, galiausiai ima kartoti, kad ši sritis tiesiog neišjudinama. D. Pūro nuomone, tokį mitą mielai palaiko ir suinteresuotos medikų elito grupės, nenorinčios iš esmės skaidrinti sistemos: „Viena tokios savižudiškos sveikatos politikos priežasčių – nuolatinis kartojimas, tarsi užsiburiant, kad kitaip ir būti negali, kad interesų grupių rankose sukoncentruota galia tokia didžiulė, jog esminiai pokyčiai neįmanomi. Tačiau jei vyrauja toks bejėgiškumas, galima kelti klausimą, ar apskritai reikalinga tokia Sveikatos apsaugos ministerija ir įkaitais sutinkantys būti ministrai?“ Kaip nurodė Vilniaus universiteto profesorius, Vakaruose parengta daugybė studijų apie mūsų regioną ir jose konstatuojama, kad sveikatos apsaugos ministerijos per silpnos, negeba atsispirti interesų grupėms, todėl turi mažai realios įtakos tikriesiems sveikatos politikos sprendimams.

 

Ministro stuburas

Nelengva paaiškinti, kodėl nė vienam sveikatos apsaugos ministrui taip ir nepavyko „perkrauti“ sistemos. Galima manyti, kad tam trukdo šios viešosios politikos srities specifika, kur būtinos medicininės žinios ir tik medikai kompetentingi formuoti sveikatos politiką.

Iš tiesų, pirmąjį atkurtos nepriklausomybės dešimtmetį buvo įprasta ministrais skirti medicininį išsilavinimą turinčius politikus ar profesionalius medicinos įstaigų vadovus. Pirmuoju sveikatos apsaugos ministru, išbuvusiu net keturiose pirmosiose Vyriausybėse, buvo gydytojas mikrochirurgas Juozas Olekas, jį pakeitė neurochirurgas Vytautas Kriauza, toliau dirbo kardiochirurgas Jurgis Brėdikis, terapeutas Antanas Vinkus, kraujagyslių chirurgas Juozas Galdikas ir kiti įvairios specializacijos medikai. Tačiau Sveikatos apsaugos ministerijai vadovavo ir kitų profesijų atstovai: ekonomistas Mindaugas Stankevičius (1998–1999 m.), ekonomistas Gediminas Černiauskas (2008 m.), statybos inžinierius Algis Čaplikas (2008–2010 m.), teisininkas Raimondas Šukys (2010–2012 m.). R. Šalaševičiūtė taip pat nebuvo kilusi iš medikų klano – ji turi teisinį išsilavinimą. Net ir ekonomistai, teisininkai ar vadybininkai įsigalėjusių tradicijų nesugebėjo pakeisti.

Kaip teigė D. Pūras, nesvarbu, ką apie sveikatos sistemą mano būsimas ministerijos vadovas, paskirtasis ministras paprastai nuo pirmų dienų pradeda ją dangstyti. Net R. Šalaševičiūtės paatviravimas, kad ir jai yra tekę duoti vokelį, negali būti laikomas rimtu siekiu pripažinti, jog sistemoje veši korupcija, ar juo labiau bandymu ją skaidrinti.

„Ministras turėtų patvirtinti, kad korupcija vyksta sisteminiu lygiu, o ne tarp eilinių medikų, kad yra vadinamieji stogai ir dėl to didėja sveikatos sistemos netolygumai: vienoms sritims leidžiama plėtotis be jokios priežiūros ir išlaidų efektyvumo vertinimo, o kitų plėtra užblokuota, nes neva jai nėra lėšų. Politikai dengia tokiomis elitinėmis paslaugomis besimėgaujančias stambias medicinos įstaigas, nes jose gydosi patys ar jų artimieji, naudojasi išskirtiniu dėmesiu ir tada nebereikalingi jokie vokeliai, – kalbėjo D. Pūras. – Sveikatos apsaugos ministras įeitų į istoriją gerąja prasme, jei viešai prabiltų ne vien apie atsilyginimą gydytojams (aišku, tai taip pat rimta problema), bet ir apie kur kas pavojingesnes korupcijos apraiškas. Tai mainai, kai įtakingi žmonės ir jų grupės vieni kitiems atsilygina paslaugomis: „Mes jus rūpestingai gydysime naudodami viešuosius išteklius, o jūs mums užtikrinsite „stogą“ veikti be reiklios priežiūros.“

Estijoje reformos vykdytos gerokai ryžtingiau ir nuosekliau, o didžiausią įtaką padarė dar 1991 m. įvestas privalomasis sveikatos draudimas.

Anot pašnekovo, tokį privilegijuotą politikų ir medikų elito ryšį užprogramavo sovietinė sistema, kai deklaruota nemokama medicina, tačiau vadinamasis partinis ir ūkinis aktyvas norėjo gydytis geresnėmis sąlygomis nei visi kiti. Tuomet ir įvyko nerašytas politinių bei ūkinių viršūnių ir medicinos elito sandėris. Ši praktika tęsiasi, ir tai paralyžiuoja bet kokius bandymus į sveikatos politiką įdiegti gerai žinomus skaidrumo ir modernaus viešojo administravimo principus.

 

Vadyba ir kontrolė

Vilniaus universiteto Tarptautinių santykių ir politikos mokslų instituto dėstytojas Liutauras Gudžinskas, palyginęs Lietuvos ir Estijos sveikatos sistemų transformacijas, konstatavo, kad efektyvesnę šalies kaimynės sveikatos sistemą lėmė ankstyvos reformos. Estijoje jos vykdytos gerokai ryžtingiau ir nuosekliau, o didžiausią įtaką padarė dar 1991 m. įvestas privalomasis sveikatos draudimas (PSD). Lietuvoje jis iš dalies įvestas 1999-aisiais, tačiau nuo kitų mokesčių realiai atskirtas tik 2009 m., kai prasidėjus ekonomikos krizei iš esmės pertvarkyta finansų sistema.

PSD sudaro didžiausią sveikatos apsaugos biudžeto dalį. Per konkretų mokestį finansuojama sveikatos apsauga gali būti mažiau priklausoma nuo politinių intervencijų ir manipuliacijų. Atitinkamai ir medikų interesų grupių atstovams gali sumažėti paskatų rūpintis ryšiais su politikais. Estijoje net nėra atskiros sveikatos apsaugos ministerijos – už šios srities politiką atsakingas Socialinių reikalų ministerijos departamentas.

Dar vienas skirtumas – Estijos valstybinė ligonių kasa yra visiškai autonominė institucija, o Lietuvoje ji pavaldi Sveikatos apsaugos ministerijai. Šalies kaimynės medicinos įstaigos reorganizuotos (jų sumažinta) taip pat jau per pirmąjį dešimtmetį po nepriklausomybės atkūrimo (Lietuvoje restruktūrizacija pradėta 2003 m. ir iki šiol nebaigta). Šiuo metu Estijoje veikia 65 ligoninės, iš kurių daugiau nei pusė (35) yra slaugos ir reabilitacijos įstaigos (Lietuvoje 2015 m. pradžioje buvo 94 ligoninės). Iškart po 1991 m. reformuodami sveikatos sistemą estai pagrindinį dėmesį skyrė pirminei sveikatos priežiūros grandžiai – šeimos gydytojams. Skelbiama, kad dabar šioje valstybėje yra apie 800 šeimos gydytojų, jie negali turėti mažiau nei 1200 ir daugiau nei 2000 pacientų. Visi sveikatos paslaugų teikėjai veikia kaip nepriklausomi subjektai, dirbantys pagal privačios praktikos principus.

Nors Lietuvos ir Estijos išlaidos sveikatos apsaugai yra beveik vienodo lygio (Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos duomenimis, 2013 m. abi šalys skyrė po maždaug 6 proc. bendrojo vidaus produkto), jos kokybė vertinama skirtingai. „Pagal 2015 m. Europos sveikatos apsaugos reitingus (Euro Health Consumer Index) tarp ES narių Estija užima 14 vietą, Lietuva – 21, Latvija – 25. Šios tendencijos nesikeičia jau daug metų“, – teigė L. Gudžinskas. Anot jo, ligoninės ir kitos sveikatos priežiūros įstaigos Estijoje yra privatūs subjektai, tik finansuojami valstybinio draudimo pinigais. Jei jų veikla nuostolinga, į pagalbą ateina draudimo fondas. Tuomet jis įgyja teisę pertvarkyti tokios įstaigos veiklą taip, kad panašios bėdos nepasikartotų. Pirminė priežiūra Estijoje visiškai privati, kyšių gydytojams problema suvaldyta, elektroninių receptų sistema veikia efektyviai.

„Lietuvoje palikta dar daug galimybių tarpti neskaidriems procesams, kai dėl politizuoto valdymo, išplitusių patronažinių ryšių ir lobistinių interesų gausiai eikvojamos valstybės lėšos“, – kalbėjo L. Gudžinskas.

Kad pinigų reikšmė sveikatos apsaugos sferoje suvokiama nepakankamai, atskleidžia ir kai kurie Valstybės kontrolės užfiksuoti pažeidimai. Atlikusi auditą ši institucija konstatavo, kad Sveikatos apsaugos ministerijai sunkiai sekasi valdyti jos funkcijoms vykdyti skiriamas biudžeto lėšas ir turtą. Vienas aplaidaus valdymo pavyzdžių – kai iš Vilniaus miesto savivaldybės ministerija perėmė Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės (dabar Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė) savininko teises ir pareigas, tačiau neatsakingai įvertino visus prisiimamus finansinius įsipareigojimus ir sumokėjo 1,623 mln. eurų savivaldybės skolą lizingo bendrovei už ligoninės naudojamą medicininę įrangą. Be to, ministerija padarė 667 tūkst. eurų žalą valstybės biudžetui, nes iki 2011 m. greitosios pagalbos automobiliuose nesugebėjo pradėti naudoti už ES lėšas nupirktos technikos (kompiuterių, navigacijos sistemos, programinės įrangos), todėl jai įsigyti panaudotus pinigus teko grąžinti iš ministerijai skirtų asignavimų.

Valstybės kontrolė taip pat nustatė, kad ministerija ir jai pavaldžios įstaigos itin pigiai nuomojo patalpas privačioms bendrovėms, kurios vėliau jas pernuomodavo beveik 10 kartų brangiau. „Valstybės tarnybos senbuviai tikino, jog prie tokių faktų ir skaičių priprantama. Kaip ekonomistas negaliu su tuo susitaikyti. Privalome visi žinoti, kad ne tik biudžeto lėšos, bet ir valstybės įstatymai turi ekonominę vertę, nes jiems sukurti panaudoti riboti ir ekonomiškai vertingi ištekliai“, – komentavo valstybės kontrolierius Arūnas Dulkys.

Politiniuose sluoksniuose nemažai kalbėta, esą kaip tik dėl to V. Andriukaitis ir buvo išsiųstas į Briuselį, kad „nepridarytų bėdos“ Lietuvos sveikatos sistemai.

D. Pūras įsitikinęs, kad į Lietuvos sveikatos politiką pagaliau turi ateiti seniai kitose šalyse pripažinti principai – ypač daug dėmesio reikia skirti viešojo administravimo, efektyvaus valdymo, skaidrumo taisyklėms. Nesuprantama, kodėl iki šiol neatliekamas nepriklausomas auditas, kaip įsigyjama ir panaudojama brangi medicininė įranga, kaip efektyviai ji naudojama. „Mes tik išgirstame pranešimus, kad nusipirkta kažkokia nauja, milijonus kainuojanti medicininė įranga, tačiau kodėl nevertinamas brangių medicinos technologijų išlaidų efektyvumas, mes visiškai nežinome. Blogiausia, jog didelė dalis tokių įsigijimų vis dar galbūt vykdoma neskaidriai – užtenka ateiti pas ministrą ar premjerą ir įtikinama, kad to aparato būtinai reikia Lietuvos žmonėms. Vieną dieną tokie vizitai rengiami Vilniaus didžiųjų klinikų atstovams, kitą – Kauno. Tik toks lenktyniavimas ir būdingas realiajai Lietuvos sveikatos politikai“, – pasakojo D. Pūras.

 

Reikia Don Kichoto?

Vienas ryškiausių pastarojo meto sveikatos apsaugos ministrų buvo Vytenis Andriukaitis. Jis sukėlė nemažai diskusijų ir kritikos, pradėjęs kalbėti, kad reikia aiškiau atskirti valstybines ir privačias sveikatos priežiūros įstaigas, nedubliuoti jų teikiamų paslaugų ir keisti nusistovėjusią įvairių priemokų praktiką. Vis dėlto, susiviliojęs ES komisaro postu, V. Andriukaitis paliko sistemą taip ir neįgyvendinęs radikalių reformų. Tiesa, politiniuose sluoksniuose nemažai kalbėta, esą kaip tik dėl to jis ir buvo išsiųstas į Briuselį, kad „nepridarytų bėdos“ Lietuvos sveikatos sistemai. Politiniai oponentai (liberalai, konservatoriai) 2013 m. net surengė interpeliaciją ministrui, o ją, kaip sklido gandai, ketino palaikyti ne tik Darbo partijos nariai, bet ir dalis socialdemokratų. Vis dėlto tuokart V. Andriukaitis interpeliacijos balsavimą laimėjo, tačiau reikšmingų rezultatų jo vadovavimas sveikatos sistemai nedavė.

„V. Andriukaičio nuopelnas yra tai, kad pirmą kartą ministro pozicijoje turėjome politiką, kuris realiai užsiėmė tuo, kas pasaulyje ir vadinama sveikatos politika. Aišku, vieniems ji patiko, kitiems ne, nes V. Andriukaitis neslėpė, kad jo simpatijos yra ne privačios medicinos, o viešojo sveikatos sektoriaus pusėje. Jis būdamas ministru iškėlė daug svarbių klausimų, į kuriuos privalome rasti atsakymus, turbūt ieškodami kompromisų tarp skirtingų modelių, – kalbėjo D. Pūras. – Tiesa, V. Andriukaitis dėl savo pažiūrų per daug atlaidžiai žiūrėjo į valstybinės medicinos grimasas – jis, kaip kartais sakoma, matė krislus privačioje medicinoje, bet ne visada norėjo išvysti didžiulį rąstą valstybinėje sveikatos apsaugos sistemoje. Kad ir su išlygomis, V. Andriukaitis siuntė signalus visai medicinos sistemai, kad per toli nueita su besaikiu medikalizavimu, kad visa sveikatos sistema tapo per daug priklausoma nuo vaistų ir kitų brangių biomedicinos technologijų. Blogiausia, jog ne visi norėjo tai išgirsti, o politikui išvykus į Briuselį šios kalbos nutilo.“

Vis dėlto V. Andriukaitis, anot D. Pūro, Lietuvoje pradėjo kurti sveikatos politikos diskursą, bet jis iki šiol labai silpnas. Daugelyje kitų valstybių didžiulės politinės kovos vyksta dėl to, kokia turi būti sveikatos politika. Vien Baracko Obamos inicijuotos JAV sveikatos sistemos reformos tapo turbūt žymiausiu prezidento veiklos akcentu per abi kadencijas. Būtų buvę įdomu ir Lietuvoje sulaukti tęsinio – kad kiti politikai ir partijos diskutuotų dėl mūsų sveikatos politikos.

Stinga diskusijų ir dėl to, kaip pagaliau turėtų atrodyti medicinos sistema įgyvendinus visas reformas, kurios vyksta jau kelis dešimtmečius, bet teigiamų rezultatų vis nematyti. Toks palaipsnis sistemos taisymas neleidžia atsikratyti esminių bėdų – ji prisitaiko prie permainų ir nepakeičia esminių savo bruožų.

„Kai kuriose šalyse sveikatos sistema visiškai subyrėjo. Pavyzdžiui, Gruzijoje taip buvo nutikę – uždarytos ligoninės, prasidėjo baisi krizė. Bet mirtingumas nešoktelėjo. Ant tų griuvėsių pradėta kurti nauja sistema“, – pasakojo D. Pūras.

Anot L. Gudžinsko, esminėms sveikatos sistemos reformoms reikalinga politinė valia ir lyderystė aukščiausiu lygmeniu, o gal net ir tam skirtas politinių partijų susitarimas: „Vienam ministrui tai pasiekti būtų sunku. Kol sveikatos apsauga nebus suvokiama kaip politinis prioritetas, esminio proveržio nesulauksime.“

 

Ką daryti?

Kad ir kas taptų naujuoju sveikatos apsaugos ministru, jis net nespės įsiūbuoti pertvarkų. Todėl greičiausiai bus paskirta konformistinė ir kompromisinė figūra – geriausiai atitinkanti dabartinės koalicijos ir kitų grupių interesus.

Po naujų Seimo rinkimų kandidatų paieška į sveikatos apsaugos ministro postą gali būti rimtesnė. Ko iš ministro labiausiai lauktų ekspertai?

„Prioritetas – sugrąžinti įvairių buvusių Vyriausybių įtvirtintą nuostatą, kuri dabar vis labiau išplaunama, kad sveikatos sistemos stuburas turėtų būti stipri pirminė sveikatos priežiūra. Lengvi atvejai turi būti sprendžiami šioje grandyje, o ne patekti į brangiai kainuojančias aukštesnes, specializuotos medicinos grandis. Reikia grąžinti šeimos gydytojo vertybę, – teigė D. Pūras. – Antra, būtina susitarti su medikų bendruomene dėl atsakomybės pasidalijimo. Daugelyje šalių profesinės grupės perėmė nemažą dalį sveikatos apsaugos kokybės užtikrinimo funkcijų per savireguliavimo mechanizmus. Sveikatos apsaugos ministerija negali įvykdyti reformų be medikų bendruomenės paramos. Trečia, reikalinga nepriklausoma stebėsena, nes niekas neturėtų būti atleistas nuo akylos priežiūros. Ten, kur pačios brangiausios technologijos, kol kas nėra jokio išlaidų efektyvumo vertinimo.“

Kita vertus, didžiųjų sveikatos priežiūros įstaigų vadovai kiek kitaip vertina sistemos skaudulius. „Pagrindinis tikslas ir didžiausia problema – sureguliuoti pacientų ir biudžeto srautus, – žurnalui IQ teigė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų generalinis direktorius akademikas profesorius Kęstutis Strupas. – Norėtume stabilesnio sveikatos priežiūros įstaigų finansavimo. Paslaugų suteikiame gerokai daugiau, negu numatyta mūsų metinėje sutartyje su Ligonių kasa, nes žmonės nori būti gydomi mūsų ligoninėje, o mums nesumokama už visas jiems suteiktas paslaugas vien dėl to, kad sutartis su Ligonių kasa neatitinka paslaugų augimo tempo. Negalime atsisakyti teikti paslaugų ar išsiųsti pacientų gydytis kitur, nes esame paskutinė instancija, į kurią jie kreipiasi. Būtent todėl ir patiriame nuostolių.“

K. Strupas pabrėžė ir iki šiol nesprendžiamą medikų darbo užmokesčio problemą. „Nuo 2008 m. sveikatos sistemos darbuotojų atlyginimai nekyla. Man tai yra didžiausias skaudulys, nes matau daug atsidavusių jaunų, gabių darbuotojų, norinčių ir galinčių dirbti Lietuvoje“, – jis yra teigęs „Santaros žinioms“.

Naujai paskirtasis ministras greičiausiai bus spaudžiamas imtis reformų. Tačiau kol kas nematyti nė vieno kandidato į šias Heraklio vertas pareigas, kuris būtų nusiteikęs išmėžti kelis dešimtmečius užsistovėjusius tvartus.

Daugiau leidinio naujienų