(Scanpix nuotr.)

Padarinių kontrolė

Padarinių kontrolė

Mūšio lauke išmoktos pamokos padeda civiliams gydytojams gelbėti terorizmo aukas

Spalio 1-ąją, iki vidurnakčio likus pusvalandžiui, „Sunrise“ ligoninės ir medicinos centro priimamojo grindys skendėjo kraujyje. Prieš pusantros valandos pro „Mandalay Bay“ viešbučio langą Las Vegase pasipylė Stepheno Paddocko šūviai. Priimamajame tvyrojo geležies kvapas. Medikai slysčiodami ėjo nuo vieno paciento prie kito.

Šautinės žaizdos komandai ne naujiena, bet dar nebuvo tekę vienu metu gelbėti tuzinų pacientų, patyrusių daugybinių sužalojimų nuo šūvių pusiau automatiniais ginklais. Palyginti su pistoletu, tokių šautuvų kulkos gali lėkti triskart greičiau, o pataikiusios ne tik perskrodžia audinį, bet ir sukelia smūginę bangą, nuo kurios plyšta arterijos bei organai. Pacientams grėsė mirtinai nukraujuoti, uždusti arba ir viena, ir kita. „Vaizdas lyg karo zonoje“, – prisimena vienas chirurgų.

Kai nukentėjusiųjų – daug, su mūšio lauku paprastai lyginama turint omenyje mastą. Nuo S. Paddocko rankos žuvo 58 žmonės, daugiau kaip 500 buvo sužeista. Tai tragiškiausios šių laikų masinės šaudynės JAV. Po Vietnamo karo daugiau amerikiečių padėjo galvas ar buvo sužeisti tik Irake, mūšyje dėl Faludžos 2004-aisiais. Bet šis truko 48 dienas, o S. Paddockas šaudė tik dešimt minučių.

Traumatologinės ligoninės, kaip antai „Sunrise“, po didesnių išpuolių karo zoną primena ir kitu atžvilgiu. Pastaraisiais metais civilių medikų komandos tokiems įvykiams ruošiasi ir į juos reaguoja remdamosi karo medikų patirtimi. Todėl pavyksta išgelbėti vis daugiau pavojingai sužeistų pacientų.

Kaip medikams sekasi gydyti masinių incidentų aukas, geriausia vertinti nustačius „pavojingai sužeistų asmenų mirtingumą“, t. y. ligoninėje mirusių pacientų nuo gyvybei pavojingų sužeidimų procentą. Tai iškalbingesnis rodiklis nei mirusiųjų ir sužeistųjų santykis, nes priklausomai nuo išpuolio pobūdžio skiriasi sužalojimų tipas ir grėsmė gyvybei. 2012 m. paskelbtame darbe, prie kurio prisidėjo gydytoja Christine Gaarder iš komandos, dirbusios po Oslo išpuolių, nustatyta, kad 2001–2007 m. po teroro akto paprastai mirdavo 15–37 proc. pavojingai sužeistų žmonių.

Pastaruoju metu po turtingose šalyse surengtų išpuolių ligoninėse miršta tiek mažai aukų, kad proporcijos gerokai susitraukė.

Pastaruoju metu po turtingose šalyse surengtų išpuolių ligoninėse miršta tiek mažai aukų, kad proporcijos gerokai susitraukė. Tai galioja ir po pavienių ginkluotų žudikų išpuolių, kaip dažnai būna JAV, ir po peilius, bombas ar transporto priemones naudojančių islamistų teroro atakų, kaip neseniai nutiko Europoje.

Birželio 3 d. nuomotu mikroautobusu atvažiavę vyrai traiškė pėsčiuosius ant Londono tilto, vėliau peiliais švaistėsi Borough Market rajone. Paprastai šeštadienio vakarą į Karaliaus koledžo ligoninę (KCH) patenka trys keturi pacientai su durtinėmis žaizdomis. Po išpuolio pristačius pirmąsias aukas, vėliau ištisą valandą po vieną atvykdavo kas penkias minutes. Aštuoni žmonės mirė iškart, bet iš atvežtų į KCH išgyveno visi 14. Taip pat visi 34, pristatyti į kitas ligonines. „Išgelbėtų gyvybių skaičius tikrai įspūdingas“, – sakė Anglijos nacionalinės sveikatos tarnybos (NHS) Traumatologijos skyriaus direktorius Chrisas Moranas.

2013 m. po sprogimų Bostono maratone iš atvežtų į gydymo įstaigas nemirė nė vienas. 2011 m. iš 20 norvegų, patekusių į ligoninę po Anderso Breiviko išpuolių, neišgyveno tik vienas. Po 2015 m. lapkričio 13 d. įvykių, kai ginkluoti žudikai ir savižudžiai su bombomis sužeidė apie 400 ir nužudė 130 žmonių, Paryžiaus ligoninės neišgelbėjo tik dviejų į jas atvežtų nelaimėlių. Kovos su Las Vegaso šaudynių padariniais auditas dar neatliktas, bet iš 104 asmenų, patekusių į Pietų Nevados universitetinį medicinos centrą (UMC), mirė tik keturi.

Mažesnis pavojingai sužalotų žmonių mirtingumas atspindi patobulėjusį traumų gydymą, dažniausiai remiantis mūšio lauke išmoktomis pamokomis. Per Antrąjį pasaulinį karą mirė apie 30 proc. sužeistų JAV karių. Per Korėjos karą ir Vietnamo karą – apie penktadalį (žr. grafiką). Prasidėjus operacijoms Irake ir Afganistane dalis nebesiekė nė dešimtadalio.

2016 m. Nacionalinės mokslų akademijos ataskaitoje daroma išvada, kad mažėjimo tendencija neatsitiktinė. Padėjo tvirtesni šarvai. Taip pat karo medikų komandų, pamažu tobulinusių sužeistųjų gydymą, „koncentruotas empirizmas“. Vėliau civilinė medicina perėmė ir per karą sukurtas klinikines procedūras, ir tipinį mąstymą. Pasak KCH Skubios pagalbos ir ūmių ligų skyriaus direktoriaus Malcolmo Tunnicliffo, daugiau pacientų paprastai išgyvena ne dėl atskirų gydytojų priimtų sprendimų: „Tai ištisa sistema, kuri padeda gelbėti žmonių gyvybę.“

Dar neseniai toji sistema turėjo daug trūkumų. 2010 m. už valstybinę kontrolę atsakingas Jungtinės Karalystės nacionalinis audito biuras (NAO) paskelbė ataskaitą apie traumatologinę pagalbą, kurioje pabrėžiama, kad per du dešimtmečius mirtingumas Anglijoje beveik nesumažėjo. Pavojingai sergantys pacientai buvo vežami į artimiausią gydymo įstaigą, todėl reta ligoninė matė pakankamai atvejų, kad galėtų įgyti patirties, kaip gydyti skubius, sudėtingus ir daugybinius sužalojimus.

Po didesnių incidentų britų ligoninės nesusitvarkydavo. 1998 m. rugpjūčio 15 d. neurochirurgas Joshi George’as pradėjo pirmą pamainą kaip jaunesnysis gydytojas. Tą dieną RIRA teroristai susprogdino bombą Omoje, Šiaurės Airijoje. Žuvo 29 žmonės. Jis prisimena apdegusios mėsos, minosvaidžių alyvos kvapą ir kad „realiai nebuvo jokio plano“. Paeinantys sužeistieji autobusais važiavo į vietos ligoninę ir užėmė vietas, kurių reikėjo pavojingos būklės ligoniams. Komunikacija tarp ligoninių buvo prasta, kaip ir po 2005 m. liepos 7 d. sprogimų Londone. Užsikimšus telefoninio ryšio kanalams, studentai medikai bėgte iš vienos vietos į kitą nešiojo popierinius pranešimus.

Blogiausia praeityje.

Po NAO ataskaitos NHS restruktūrizavo traumatologinę priežiūrą – išskyrė 27 patyrusias ligonines. Dabar pavojingai sužaloti pacientai vežami būtent ten, net jei pakeliui aplenkiama vietos gydymo įstaiga. Tai padidina tikimybę išgyventi patyrus įprastų traumų, pavyzdžiui, per eismo įvykį. (Pasaulyje nuo traumų miršta vienas iš dešimties žmonių; daugelyje šalių tai yra dažniausia jaunesnių kaip 45 metų žmonių mirties priežastis.) NHS skaičiuoja, kad pertvarka padėjo išgelbėti 300–500 gyvybių per metus. Panašias centrinių mazgų sistemas įdiegė Nyderlandai ir Vokietija.

Specializuotos traumatologinės ligoninės padeda gelbėti žmones po didelių incidentų. Iš dalies dėl to, kad jose dirbantys gydytojai yra labiau patyrę. Apie 30–50 proc. pavojingai sužalotų asmenų į KCH patenka su durtinėmis žaizdomis, dažniausiai nuo smūgių peiliu. Neretai tai – gaujų darbas. Gaujų, kurios, sužinojusios, kaip meistriškai ligoninė kovoja už aukų gyvybę, negaili dūrių.

Taip pat dėl to, kad šios gydymo įstaigos – svarbi miestų pasiruošimo dideliems incidentams dalis. Keturios pagrindinės Londono traumatologinės ligoninės (KCH, Karališkoji, Šv. Jurgio ir Šv. Marijos ligoninės) privalo būti pasiruošusios priimti pacientus, kurių sužalojimų rimtumas vertinamas daugiau kaip 15 balų, t. y. esančius prie mirties. Turi būti numatyta galimybė per dvi valandas atlaisvinti bent dešimt lovų ir atidėti nebūtinas operacijas. Budinčiam personalui reikia sugebėti atvykti per 30–60 minučių. Kraujo atsargų turi visada pakakti 2–4 valandoms, o chirurginių priemonių – dvylikai.

Paryžiaus plan blanc leidžia miestui mobilizuoti 40 ligoninių ir 100 tūkst. medikų. Toks mastas kyla iš katastrofiškos Prancūzijos reakcijos į 2003 m. karščio bangą, nusinešusią 15 tūkst. gyvybių. Izraelio ligoninės privalo būti pasiruošusios ekstremaliomis sąlygomis dirbti 120 proc. pajėgumu (pagal įprastą vietų skaičių), o kilus karui – 150 proc.

Reguliariai repetuojama, kaip dirbti ekstremaliais atvejais. UMC dukart per metus organizuoja masines medikų pratybas, o po pernai naktiniame klube „Pulse“ aidėjusių šūvių centro medikus instruktavo gydytojai iš Orlando. Londono medikų pratybos vyko likus savaitei iki kovo 22-osios išpuolio, kai teroristinių paskatų vedamas islamistas automobiliu rėžėsi į minią ant Vestminsterio tilto ir sužalojo apie 50 praeivių, keturis nužudė, taip pat nudūrė policininką. Paryžiaus gydytojai reakciją į masines šaudynes repetavo likus vos keletui valandų iki 2015 m. lapkričio išpuolių. KCH Traumatologijos ir skubių operacijų skyriaus direktoriui Duncanui Bew patinka posakis, kad nėra tokio plano, kuris išgyventų pirmą kontaktą su priešu. Bet, pasak jo, planuojant ir repetuojant ugdomas „refleksas“, ir tai padeda medikams improvizuoti, kai ne viskas vyksta pagal išbandytą planą.

Medikų darbas prasideda įvykio vietoje. Pranešus apie išpuolį ant Londono tilto, pirmasis greitosios pagalbos automobilis atvyko po trijų minučių, kai teroristai tebesišvaistė peiliais Borough Market rajone. 2008 m. įvykiai, kai ginkluoti banditai tris dienas siautėjo Mumbajuje, Europos policijos pajėgoms, pasak Londono policijos vadovės Cressidos Dick, padėjo suprasti, kad reikia suplanuoti užkardas greitosios pagalbos medikams apsaugoti. Birželio 3-iąją Londono greitosios pagalbos tarnyba ir policija nesaugias karštąsias zonas atskyrė nuo vadinamųjų šaltųjų, kur greitosios pagalbos darbuotojai rūpinosi sužeistaisiais ir įrengė nukentėjusiųjų paskirstymo punktus, iš kur jie buvo siunčiami į ligonines.

Po masinio incidento žmones reikia skubiai išskirstyti pagal sužalojimų sunkumą: P1 – pavojus gyvybei, P2 – smarkiai sužalotas, P3 – sužeistas, bet vaikšto. (Kodu P4 žymimi mirę.) Įvykio vietoje dirbantiems medikams svarbiausia, kad kodu P1 pažymėti pacientai ligoninę pasiektų gyvi. Žinoma, pavojinga P1 pacientui priskirti kodą P3, bet mirtingumas auga ir tada, kai priskiriama per aukšta kategorija, nes palatose gali nelikti vietų.

Labai svarbu sustabdyti stiprų kraujavimą. Patyrus traumą, 30–40 proc. atvejų mirštama nukraujavus. Bet tik maždaug prieš dešimtmetį varžčiai tapo įprasta priemone.

Labai svarbu sustabdyti stiprų kraujavimą. Patyrus traumą, 30–40 proc. atvejų mirštama nukraujavus. Bet tik maždaug prieš dešimtmetį varžčiai tapo įprasta priemone. Netinkamai uždėtas varžtis gali pažeisti nervus arba galūnes. Tačiau daug pavojingiau – nedėti varžčio. Anot Nacionalinės mokslų akademijos, varžčiai, įskaitant naujas versijas, kurios užspaudžia stambias, sunkiai randamas kraujagysles (pavyzdžiui, giliai dubenyje esančią šlaunies arteriją), padėjo išgelbėti bene 2 tūkst. amerikiečių, 2005–2011 m. sužeistų Irake ir Afganistane. Yra paprastų būdų užtikrinti, kad varžčiai nebūtų laikomi per ilgai. Britų kariai sužeistiesiems, kuriems uždėtas varžtis, ant kaktos užrašo raidę T, kuri gydytojams primena, kad varžtį reikia nuimti.

Šiandien civilinėje medicinoje plačiai taikomi ir varžčiai, ir krešėjimą skatinantys hemostatiniai milteliai. Bet jų ne visada pakanka. Paryžiuje medikai improvizuotus varžčius padarė iš savo diržų ir daugelis į ligoninę atvyko smunkančiomis kelnėmis.

Brangios minutės

Karo medicina taip pat išmokė padaryti mažiausia, ko reikia, kad žmogus nemirtų, o tada kuo skubiau vežti jį į specializuotą ligoninę. Vietnamo karo metais pavojingai sužeistas karys Jungtines Valstijas vidutiniškai pasiekdavo per 45 dienas. Iš Afganistano ir Irako – per keturias. Kartą Balade (Irakas) minosvaidžio sužeistas karys iš sprogimo vietos buvo nuvežtas į karo lauko ligoninę, vėliau į Vokietiją ir nepraėjus nė 36 valandoms jau atsidūrė Virdžinijoje.

Greitas darbas padėjo gelbėti žmonių gyvybę Paryžiuje ir Londone. Paryžiuje po 2015 m. išpuolių pirmus du pacientus į ligoninę atvežė taksi. Jie net nesuprato buvę pašauti. Mikroautobusui įsirėžus į minią ant Londono tilto policininkai du partrenktus kolegas improvizuotais neštuvais nunešė į netoli esančią Šv. Tomo ligoninę. Stabilizavus sužeistųjų būklę, jie nuvežti į KCH. Jei nebūtų buvę iškart pristatyti ligoninėn, abu būtų mirę.

Laukdami pirmų pacientų gydytojai ruošiasi antplūdžiui. Prasidėjus incidentui ant Londono tilto, KCH nustatė, kas kam vadovaus. Dispečeriai informavo budinčius darbuotojus, nors dauguma jau žinojo apie išpuolį iš tviterio arba „WhatsApp“ ir išskubėjo neraginami. Atvykę į KCH jie gavo atmintinę, kurioje buvo paaiškintas jų vaidmuo. Vyresnieji gydytojai peržiūri atsargas.

Paruošiamas kraujas su plazma, trombocitais ir raudonaisiais kraujo kūneliais. Naujausi tyrimai rodo, kad perpylus ne atskirus komponentus, o tokį mišinį išgyvena daugiau žmonių. Kartais po incidentų reikia specialių priemonių. Birželio 14-ąją užsiliepsnojus Londono daugiabučiui „Grenfell Tower“, pakeliui į KCH M. Tunnicliffas Pirkimų skyriui liepė parūpinti priemonių nuo apsinuodijimo cianidu, nes jo gausu degančių apmušalų dūmuose.

Išgirdus apie didelį incidentą medikams tenka pasiruošti morališkai. Gegužės 22-ąją, kai pramogų centre „Manchester Arena“ sprogus islamistų teroristo atneštai savadarbei bombai žuvo 22 žmonės, o dar 250 buvo sužeista (dauguma – vaikai), naktinėje pamainoje dirbęs anesteziologas pasakojo, kad kaip sportininkas prieš rungtynes bandė įsivaizduoti, kas laukia. Tai padėjo. Šiek tiek. Matydami šrapnelio sužalotus kūnus keli darbuotojai operuodami sužeistas mergaites verkė.

Greičiau, nei lekianti kulka

Prasidėjus antplūdžiui, gydytojai dar kartą rūšiuoja pacientus, paprastai prie reanimacijos skyriaus durų. Jų būklė gali būti pablogėjusi, ypač jei teko ilgai laukti karštojoje zonoje. Kitų būklė gali pablogėti ligoninėje. Antai po birželio 3-iosios išpuolio ant Londono tilto vienas į KCH su kodu P3 atvežtas pacientas (nors patyrė dūrį į pakaušį, jis vaikščiojo) netrukus dėl kraujo krešulio gavo kodą P1 ir buvo išvežtas į operacinę.

Reanimacijos skyriuje D. Bew atvežtų pacientų duomenis pradėjo žymėtis užrašų knygelėje. Paryžiuje ligoniai buvo žymimi brūkšniniais kodais, nurodant kategoriją. Bet NHS pacientų kontrolei naudojami primityvesni metodai. Las Vegase irgi: „Sunrise“ gydytojai atvežtųjų kategoriją ir informaciją apie patirtus sužalojimus žymėjo tiesiai jiems ant kūnų.

Dar viena pamoka.

Medikai siekia, kad pacientams nereikėtų grįžti į reanimacijos palatą. Taigi vyresnieji gydytojai turi rūpintis atskirais pacientais, bet kartu stebėti, kas vyksta aplink. KCH skyrių vadovai kas 15 minučių balsu skelbė padėties ataskaitą. Pacientų srautą į intensyviosios terapijos skyrius ar operacines dažnai stabdo rentgeno tyrimai. Todėl ligoninės atgabena skenavimo įrangą arčiau.

Rentgenas parodo, ar nuo durtinių žaizdų nesubliūško plaučiai, viso kūno kompiuterinė tomografija – sprogimo padarytus vidinius sužalojimus. Kulkos ir šrapnelis įstringa keisčiausiose vietose.

Prieš 20 metų traumatologai būtų bandę kuo daugiau padaryti iš karto, kaip pabrėžia chirurgas traumatologas Johnas Holcombas, dėstantis Teksaso universitete. Dabar, užuot viską padarę išsyk, chirurgai atlieka būtiniausius veiksmus gyvybei išgelbėti ir imasi kito paciento. Po Paryžiaus išpuolių pirmas į Sen Lui ligoninę atvežtas pacientas ant operacinio stalo praleido tik 30 minučių. Chirurgai sužeistajam iš pilvo išėmė dvi kulkas ir išpjovė 60 cm žarnų. Trys gyvybei mažiau pavojingos kulkos liko kitam kartui, o pacientas buvo išsiųstas į intensyviosios terapijos skyrių. Tai iš ginkluotųjų pajėgų perimtas „padarinių kontrolės“ principas. Britų bazės Afganistane „Camp Bastion“ chirurgai ekstremaliais atvejais stengėsi vieną asmenį operuoti ne ilgiau kaip valandą.

Šiandien dauguma operacijų – labai specializuotos. „Net galvos smegenų chirurgai gali operuoti ne kiekvieną smegenų dalį“, – teigė J. George’as. Bet žmogui patyrus traumą chirurgams tenka operuoti nepaisant anatominių ribų ir įtemptomis sąlygomis. Po išpuolio ant Londono tilto daugiau kaip tuzinui į KCH patekusių pacientų prireikė pleuros ertmės drenažo ir torakotomijos, atveriant krūtinės ląstą pjūviu po šonkauliais. Chirurgams teko siūti nukirstas žarnas, užspausti kraujagysles. Jie kruopščiai valė žaizdas, bijodami užkrėtimo, nes vienu peiliu buvo badoma daug žmonių.

Bet niekas nedelsė. Traumatologija – ne vieta perfekcionistams ar individualistams. Būtinas komandinis darbas. Vienas chirurgas iš KCH prisimena ruošęs pleuros ertmės drenažą, o pacientą tuo pačiu metu operavo širdies, kraujagyslių ir veido chirurgai. Las Vegaso ligoninėse chirurgai skubėjo tvarkyti pusiau automatiniais ginklais padarytas žaizdas. Kūnuose buvo daug kulkų, kartais susmigusių keistais, įvairiais kampais, kai bandydami apsisaugoti žmonės susigūžė.

Atslūgus antplūdžiui, ligoninės bando kuo greičiau grįžti prie įprasto grafiko. Bet kartais gali būti paskubėta skelbti didelio incidento pabaigą. Po sprogimo Mančesteryje dalis ligoninių jau po kelių valandų grįžo prie nebūtinų operacijų. Bet per kitas dešimt dienų sužeistieji papildomai operuoti dar 139 valandas – tai maždaug dvi darbo savaitės pagal įprastą operacijų grafiką.

Išgelbėjus daugiau gyvybių išauga ir fizinės, ir psichologinės reabilitacijos poreikis. Traumatologinės ligoninės vis dažniau fizioterapeutus ir reabilitacijos gydytojus kviečiasi tiesiai į intensyviosios terapijos skyrių, užuot siuntę pacientus vėliau. Paryžiuje pagal plan blanc buvo iškviesta 35 psichiatrų ir psichologų komanda. Mančesteryje speciali „netekties tarnyba“ teikė pagalbą aukų tėvams.

Psichologinės pagalbos reikia ne tik pacientams. Vienas po Mančesterio išpuolio dirbęs gydytojas iki šiol girdi, kaip sužeisti tėvai pabudę raudojo prarastų vaikų.

Psichologinės pagalbos reikia ne tik pacientams. Vienas po Mančesterio išpuolio dirbęs gydytojas iki šiol girdi, kaip sužeisti tėvai pabudę raudojo prarastų vaikų. Po daugiabučio gaisro Londone reanimacijos skyriaus darbuotojai leido pavojingos būklės pacientams paskutinį kartą telefonu pasikalbėti su negalinčiais ištrūkti artimaisiais. Tokiose ligoninėse kaip KCH naudojamas kolegų savitarpio pagalbos metodas, britų kariuomenėje taikomas potrauminio streso atvejais.

Po kiekvieno didesnio incidento bandoma pasimokyti iš to, kaip sekėsi. Ch. Moranas vadovavo pokalbiams su darbuotojais po Vestminsterio, Mančesterio ir Londono tilto įvykių. Labai svarbu, pasak D. Bew, kad traumatologai pripažintų padarytas klaidas, o ligoninės į jas žiūrėtų atvirai ir sąžiningai.

Tai padės traumatologų komandoms toliau tobulėti. O tobulėti reikės. Bandant gelbėti sužeistus karius išmoktos pamokos pakeitė terorizmo aukų gydymą. Bet, kaip rodo išpuolis Las Vegase, į civilius nusitaikę nedorėliai ir toliau pateiks išbandymų su padariniais kovojantiems specialistams.

 

Jūsų komentaras

Daugiau leidinio naujienų